IDENTIFIKASI PENYAKIT-PENYAKIT GINEKOLOGI

             A. Radang dan beberapa penyakit lain pada alat-alat genital wanita

RADANG

Pada wanita terdapat hubungan dari dunia luar dengan rongga peritoneum melalui  vulva, vagina, uterus, tuba fallopi.untuk mencegah terjadinya infeksi dari luar dan untuk  menjaga  jangan sampai infeksi meluas , masing-masing alat traktus genitalis memiliki mekanisme pertahana.

Radang pada alat-alat genital dapat timbul secara akut  dengan akibat meninggalnya penderita, atau penyakit bias sembuh sama sekali tanpa bekas,atau dapat meninggalkan bekas seperti penutupan lumen tuba.penyakit akut bisa juga menjadi menahun,atau penyakit dari permulaan sudah menahun.

Leukorea

Leukorea (white discharge ,flour albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah .Mungkin leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik, adanya gejalanya diketahui penderita karena mengotori celananya.

Dapat  dibedakan antara  leukorea yang fisiologik dan yang patologik.Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang sedang pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit.

Leukorea fisiologik ditemukan pada :

·         Bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari;disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.

·         Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen,leukorea disini dapat hilang sendiri.

·         Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina.

·         Waktu disekitar ovulasi ,dengan secret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.

·         Pengeluaran secret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun ,dengan neurosis,dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri.

1.     VULVA

Vulva terdiri atas komponen-komponen sebagai berikut: mons veneris, labia mayora,labia minora, klitoris,vestibulum dengan orifisium uretra eksternum, glandula bartholini,dan glandula paraurethtralis. Pada radang vulva(vulvitis) vulva membengkak, merah, dan agak nyeri, kadang-kadang disertai dengan gatal.

Pada umumnya vulvitis dapat dibagi 3 golongan:

a)      Yang bersifat lokal,

b)      Yang timbul bersama-sama atau sebagai akibat vaginitis,

c)      Yang merupakan permulaan atau manifestasi dari penyakit umum.

Pruritas vulva

Pruritas vulva atau gatal pada vulva adalah satu gejala yang sangat mengganggu serta mengesalkan penderita, dan sering susah disembuhkan. Perlu dicari sebab pruritas itu,akan tetapi biarpun dilakukan pemeriksaan yang saksama, sebab-sebab itu tidak selalu bias ditemukan.

Sebab-sebab pruritas vulva dapat dibagi dalam 2 golongan:

1.    Pruritas primer atau idiopatik

2.   Pruritas sekunder.

Pada pruritas idiopatik dengan pemeriksaan teliti tidak ditemukan sebab organik, gejala itu dapat dianggap sebagai manifestasi dari gangguan psikopatologik. Antara lain pada seorang wanita yang mengalami frustasi dalam kehidupan seksual , atau yang ingin menghindarkan diri dari hubungan seksual yang tidak disukai,dapat timbul pruritas vulva.

Termasuk sebab-sebab dari pruritas sekunder ialah :

·         Sebab local, seperti :

1.        Tiap-tiap proses peradangan dan ulserasi pada kulit vulva,

2.       Distrofi,seperti lichen sklerosus et atrofikants, leukoplaki, kraurosis,

3.        Leukorea karena trikomonas vaginalis,kandida albikans,

4.       Parasit-parasit seperti scabies, pedikulus kapitis,

5.       Iritasi kulit karena sabun, kurang kebersihan, penggunaan cawet haid yang ketat

6.        Karsinoma.

·         Sebab-sebab umum, seperti :

1.        Keadaan umum yang tidak baik,misalnya kekurangan gizi,avitaminosis, anemia, tuberculosis, karsinoma,

2.       Keadaan toksik pada uremia, ikterus,

3.        Alergi karena makanan,obat-obat,

4.       Diabetes militus.

        Penanganan

           Yang paling penting ialah menemukan sebabnya agar dapat diberi terapi kausal. Dapat dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui ada tidaknya anemia, pemeriksaan lambung terhadap akhlorhida, pemeriksaan gula darah (sebaiknya dilakukan tes toleransi glukosa) atau biopsi. Dalam hal ini terapi bersifat simptomatis,terapi ini terdiri dari :

a.    Kebersihan yang baik,dengan menghindarkan celana dalam yang ketat dan pemakaian sabun atau obat-obat yang dapat menimbulkan iritasi (sebaiknya menggunakan sabun bayi)

b.    Khususnya jika ada dugaan terhadap alergi,diberi antihistamin,

c.    Pemberian salep-salep yang mengandung 0,5-1% hidrokortison (salep dipakai terus-menerus karena hidrokortison mempunyai pengaruh vasokontriksi terhadap pembuluh-pembuluh darah di subkutis dan dapat menimbulkan atrofi kulit

d.    Mengusahakan supaya penderita dapat tidur nyenyak waktu malam

e.    Menjauhkan penderita dari keadaan yang merupakan tekanan jiwa

Terapi endokrin mempunyai kegunaan, terutama jika ada kekurangan estrogen, seperti pada wanita pasca menopause. Garukan terus-menerus dapat menimbulkan lichenifikasi pada kulit. Jika itu terjadi,kadang-kadang terpaksa dilakukan vulvatomi untuk membebaskan penderita dari pruritasnya.

        Kraurosis vulva

Pada penyakit ini terdapat atrofi dengan penipisan dan fibrosa kulit vulva mengakibatkan mengkerutnya kulit dan stenosis introitus vagina. Labia minora klitoris,dan vestibulum terlibat akan tetapi tidak sampai pada lipatan genitokrural dan perineum.tampaknya daerah yang terkena kering dan mengkilat, dan berwarna putih sampai kemerah-merahan.

Penyakit ini ditemukan  kebanyakan pada wanita-wanita sesudah menopause, akan tetapi bisa pula terdapat pada wanita muda . pada pemeriksaan histologik ditemukan bahwa epidermis menipis dan keratinisasi kurang, dibawah epidermis tampak sekedar infiltrasi sel-sel radang, dan disubkutis jaringan elastic berkurang dan terdapat degenerasi hialin.

Gejala-gejala kraurosis ialah dispareunia dan kadang-kadang disuria. Pruritis umumnya tidak terdapat dan jika ada harus dipikirkan adanya leukoplakia. Diagnosis dapat dibuat dengan mengadakan biopsi. terapi terdiri atas pemberian salep yang mengandung estrogen.

Infeksi pada glandula bartholini (bartholinis)

Sering kali timbul pada gonorea, akan tetapi dapat pula mempunyai sebab lain, misalnya streptokokus, atau basil koli. Pada bartholinitis akuta kelenjar membesar, merah, nyeri dan lebih panas daripada daerah sekitarnya.isinya cepat menjadi nanah yang dapat keluar melalui duktusnya, atau jika duktus tersumbat,mengumpul didalamnya dan menjadi abses yang kadang-kadang dapat menjadi sebesar telur bebek. Jika belum menjadi abses, keadaan bias diatasi dengan antibiotika, jika sudah bernanah mencari jalan  sendiri atau harus dikeluarkan dengan sayatan. Radang pada glandula bartholini dapat terjadi berulang-ulang dan akhirnya dapat menjadi menahun dalam bentuk kista bartholini.

Kista bartholini tidak selalu menyebabkan keluhan, akan tetapi kadang-kadang  dirasakan sebagai benda berat  dan menimbulkan kesulitan pada koitus. Jika kistanya tidak besar dan tidak menimbulkan gangguan, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa, dalam hal lain perlu dilakukan pembedahan. Tindakan ini terdiri atas ekstirpasi, akan tetapi tindakan ini bisa menyebabkan perdarahan. Akhir-akhir ini dianjurkan marsupialisasi sebagai tindakan tanpa  risiko dan dengan hasil yang memuaskan. pada tindakan ini setelah diadakan sayatan dan isi kista dikeluarkan, dinding kista yang terbuka dijahit pada kulit vulva yang terbuka pada sayatan.

Herpes genitalis

Herpes genitalis disebabkan oleh tipe 2 herpes virus hominis, yang dekat hubungannya dengan tipe 1 herpes virus simpleks,penyebab herpes labialis. Herpes genitalis umumnya dianggap  sebagai akibat hubungan seksual dan terjadi dalam 3 sampai 7 hari sesudah koitus. Jika penyakit timbul, ditengah-tengah  daerah dengan radang dan edema tampak sejumlah vesikel yang biasanya berlokasi pada labia minora, bagian dalam labia mayora dan prepusium klitoridis. Tempat-tempat itu dirasakan panas dan gatal, dan karena digaruk sering timbul infeksi sekunder. Kadang-kadang tampak pula ulkus-ulkus kecil yang dangkal. Selain pada vulva penyakit ditemukan pula pada vagina dan serviks uteri yang menyebabkan leukorea, perdarahan, dan disuria. Dengan pengobatan simptomatis biasanya penyakit sembuh sendiri, akan tetapi ada kemungkinan timbul kembali.

Diagnosis herpes genitalia dapat dibuat dengan jalan pembiakan pada terapi dapat dilakukan terapi simptomatis dengan obat-obat yang mengurangi rasa nyeri dan gatal, dan yang mengeringkan daerah yang kena infeksi.

Kondiloma acuminatum

Kondiloma akuminatum berbentuk seperti kembang kubis (cauliflower) dengan di tengahnya jaringan ikat dan ditutup terutama dibagian atas oleh epitel dengan hyperkeratosis. Penyakit dapat dalam bentuk kecil dan besar, sendirian atau berkelompok. Lokasinya ialah pada berbagai bagian vulva, perineum, pada daerah perianal, pada vagina dan serviks uteri.

Kondiloma akumita disebabkan oleh suatu jenis virus yang banyak persamaanya  dengan penyebab veruka vulgaris. Adanya leukorea oleh sebab lain memudahkan tumbuhnya virus dan kondiloma akuminata. kelainan ini juga sering ditemukan pada kehamilan karena lebih banyak vaskularisasi  dan cairan pada jaringan.

Vulvitis diabetica

Pada vulvitis diabetika vulva merah dan sedikit membengkak. Keluhan terutama rasa gatal, disertai rasa nyeri. jaringan pada penderita  diabetes mengandung kadar glukosa yang lebih tinggi, dan air kencing dengan glukosuria menjadi penyebab peradangan. Vulvitis diabetika kadang-kadang dapat disertai dengan moniliasis.

2.    VAGINA

Flora vagina terdiri atas banyak jenis kuman, antara lain basil doderlein, streptokokus, stafilokokus, difteroid, yang dalam keadaan normal hidup dalam simbiosis antara mereka. Jika simbiosis ini terganggu, dan jika kuman-kuman seperti streptokokus, stafilokokus, basil koli, dan lain-lain dapat berkembangbiak, timbullah vaginitis nonspesifik.gejala yang penting pada vaginitis ialah leukorea, terdiri dari cairan yang kadang-kadang bercampur dengan lender, dan dapat menjadi mukopurulen, gejala ini sering disertai oleh rasa gatal dan membakar. Vaginitis biasanya disertai oleh vulvitis, permukaan vagina dan vulva pada vulvovaginitis menjadi merah dan agak membengkak, pada vagina dapat ditemukan pula bintik-bintik merah (vaginitis granularis). Pada vaginitis basil doderlein jarang terdapat atau tidak ada,flour yang dikeluarkan mengandung banyak leukosit.

Trikomoniasis

Vulvovaginitis ini disebabkan oleh trikomonas vaginalis. Trikomonas dapat ditemukan dalam jumlah kecil dalam vagina tanpa gejala apapun, akan tetapi dalam beberapa hal yang ada hubungannya dengan perubahan kondisi lingkungan, jumlah dapat bertambah banyak dan menimbulkan radang.

Trikomonas vaginalis adalah suatu parasit dengan flagella yang bergerak sangat aktif.walaupun infeksi dapat terjadi dengan berbagai cara, penularan dengan jalan koitus ialah cara yang paling sering terjadi.vaginitis karena trikomonas menyebabkan leukorea yang encer sampai kental, berwarna kuning-kuningan dan agak berbau. Penderita mengeluh tentang adanya flour yang menyebabkan rasa gatal dan membakar.

Terapi :  terapi yang baik ialah dengan metronidazole atau yang lebih dikenal Flagyl. Metronidazole yang diberikan per os dapat diserap dengan baik dalam traktusn digestivus,dan mempunyai toksisitas rendah.pengobatan metronidazole  per os ialah dalam dosis 500 mg  setiap 12 jam selama 5 hari,jadi dosis total ialah 5 gram.pengobatan pervaginam saja dapat mengurangi gejala-gejala, akan tetapi tidak menyembuhkan penyakit. Terapi hanya secara pervaginam dianjurkan  pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau pada penderita yang peka terhadap metronidazole. Sebagai obat pervaginam dapat diberikan pula supositoria flagyl,supositoria atau krem AVC, dan supositoria tricofuron.

Kandidiasis

Kandidiasis disebabkan oleh infeksi dengan kandida albikans, suatu jenis jamur gram positif yang mempunyai benang-benang pseudomiselia yang terbagi-bagi dalam kelompok blastospores. Jamur ini tumbuh naik dalam suasana asam (ph 5.0-6.5) yang mengandung glikogen, ia dapat ditemukan dalam mulut daerah perianal dan vagina tanpa menimbulkan gejala. Ia dapat tumbuh dengan cepat dan menyebabkan vaginitis pada wanita hamil,wanita yang minum pil kontrasepsi hormonal. Vulvovaginitis karena infeksi dengan kandida albikans menyebabkan leukorea berwarna keputih-putihan dan perasaan sangat gatal.

Terapi : obat yang memberikan hasil yang baik ialah Nystatin, suatu antibiotika dihasilkan oleh Streptomises noursei,yang banyak dipakai ialah tablet vaginal Mycostatin(10.000 unit) dimasukkan dalam vagina 1-2 tablet sehari selama 14 hari. Pemakaian mycostatin per os untuk kandida yang masih bersarang dalam traktus digestivus. Untuk mencegah timbulnya rasidif tablet mycostatin dapat diberikan per vaginam 1 minggu sebelum haid selama beberapa bulan.

Hemofilus vaginalis vaginitis

Sembilan puluh persen dari kasus-kasus yang dahulu disebut vaginitis nonspesifik kini ternyata disebabkan oleh hemofilus vaginalis, suatu basil kecil yang gram negatif. Gejala vaginitis  ialah leukorea yang berwarna putih bersemu kelabu, kadang-kadang kekuning-kuningan dengan bau yang kurang sedap. Vaginitis ini menimbulkan pula perasaan sangat gatal,penyakit ini ditularkan melalui hubungan seksual.

Terapi : harus diberikan kepada suami-istri, berupa ampisillin 2 gram sehari untuk 5 hari, atau jika peka terhadap penicillin dapat diberikan tetraksilin. Disamping itu kepada wanitanya dapat diberi betadin vaginal douche.

3.     SERVIKS UTERI

            Serviks uteri adalah penghalang penting bagi masuknya kuman-kuman kedalam genitalia . radang pada serviks uteri bisa terdapat pada porsio uteri diluar ostium uteri eksternum dan atau pada endoserviks uteri.

Servisitas akuta

Servisitas akuta dalam pengertian yang lazim ialah infeksi yang diawali di endoserviks dan ditemukan pada gonorea, dan pada infeksi postabortum atau postpartum, yang disebabkan oleh streptokokus, stafilokokus.dalam hal ini serviks merah membengkak dengan mengeluarkan cairan mukopurulen. Akan tetapi gejala-gejala pada serviks biasanya tidak seberapa tampak ditengah gejala-gejala  lain dari infeksi yang bersangkutan.penyakitnya dapat sembuh tanpa bekas atau menjadi servisitis kronika.

Servisitis kronika

Penyakit ini dijumpai pada sebagian besar wanita yang pernah melahirkan.luka-luka kecil atau besar pada serviks karena partus atau abortus memudahkan masuknya kuman-kuman kedalam endoserviks dan kelenjar-kelenjarnya,lalu dapat menyebabkan infeksi menahun. Beberapa gambaran patologis ditemukan.

vServiks kelihatan normal,hanya pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan infiltrasi leukosit dalam stroma endoserviks. Servisitis ini tidak menimbulkan gejala,kecuali pengeluaran secret yang agak putih kuning.

vPada porsio uteri disekitar ostium uteri eksternum tampak daerah kemerah-merahan yang tidak dipisahkan secara jelas dari epitel porsio disekitarnya, secret yang dikeluarkan terdiri atas mucus bercampur nanah.

vSobekan pada serviks uteri disini lebih luas  dan mukosa endoserviks lebih kelihatan dari luar (ekstropion). Mukosa dalam keadaan demikian mudah kena infeksi dari vagina. Karena radang menahun serviks bisa menjadi hipertrofis dan mengeras, secret mukopurulen bertambah banyak.

Infeksi-infeksi khusus

a.      Gonorea

Kejadian penyakit gonorea terutama tergantung pada banyaknya prostitusi dan kebebasan hubungan seksual diluar perkawinan dinegri yang bersangkutan. Gonokokus adalah diplokokus yang gram negatif, berbentuk seperti biji kopi. Kuman ini mudah diwarnai dengan metilen biru alkalis dari loeffler, dengan karbol-fukhsin yang dicairkan, dan dengan pironin (zat methyl-pironin dari pappenheim).

Gonokokus adalah parasit yang tidak dapat hidup dalam segala macam keadaan, dan kuman ini hanya pathogen terhadap manusia. Gonokokus menyerang selaput mukosa ,terutama yang mempunyai  epitel torak, sendi, endokard, epitel tatah konjungtiva, epitel vagina pada wanita belum dewasa dan yang tua juga mudah diserang gonokokus.

        Gejala klinik

Infeksi gonorea yang akut adalah perasaan sakit sewaktu kencing dan sering kencing, gatal pada vulva, secret yang purulen dari uretra,kelenjar para urethralis, dan kelenjar bartholini, dan sekresi yang mukopurulen dari serviks. Juga dijumpai kasus-kasus dimana gejala-gejalanya sama sekali tidak ada, atau tanda-tanda radang tidak seberapa menonjol.

Pada Gonorea menahun gonokokus dapat tetap bersarang biasanya pada serviks uteri tanpa menyebabkan gejala apapun. Fokus infeksi ini dapat menimbulkan gejala-gejala akut sesudah koitus, haid, atau partus. selain itu wanita dengan gonorea laten ini dapat menularkan penyakitnya kepada partnernya melalui seksual.

          Pencegahan  penyakit gonorea

Cara profilaksis yang terbaik untuk menghindari infeksi gonorea adalah menghindari hubungan seksual diluar perkawinan. Tetapi, pencegahan penyakit gonorea dengan cara tersebut tidak selalu dapat dilaksanakan.cara-cara berikut dapat dipergunakan :

Ø  Anak-anak muda harus diberi penerangan mengenai bahaya penyakit kelamin dan cara bagaimana mencegah penyakit ini.

Ø  Koitus diluar perkawinan tanpa kondom harus segera diikuti dengan memberikan obat-obat yang efektif dalam dosis terapeutik dalam waktu 24 jam.

Ø  Diasrama asrama militer kondom dan cara-cara profilaktik lain harus disediakan Cuma-Cuma.

Ø  Pessarium okklusivum tidak dapat dilindungi uretra dan vulva terhadap infeksi tetapi dapat mencegah infeksi pada serviks.

Ø  Harus diadakan pengobatan Cuma-Cuma untuk tiap-tiap orang yang kena infeksi dan meminta pertolongan.

        Terapi

Terapi pada gonorea akut  terdiri atas pemberian ,

·   Penicillin G-prokain 4.8 juta satuan intramuskulus masing-masing pada bokong kiri dan kanan didahului  dengan 1 gram probenesid oral.

·   Ampisillin 3,5 gram oral, ditambah dengan 1 gram probenesid oral.

·   selama 4 hari, jika penderita peka terhadap penicillin. Pemakaian penicillin dan juga tetrasiklin dapat menyebabkan jenis-jenis gonokokus menjadi resistens.

·   Spektinomisin 2 gram intramuskulus adalah terapi yang dianjurkan jika pengobatan dengan penicillin,ampisillin, dan tetrasillin gagal.

b.  Sifilis

Penyebab sifilis ialah Treponema pallidum,yang ditularkan ketika hubungan seksual dengan cara kontak langsung dari luka yang mengandung treponema.Treponema dapat melewati selaput lendir yang normal atau  luka pada kulit 10-90 hari sudah treponema memasuki tubuh terjadilah luka primer (chancre atau ulkus durum).Chancre ini kelihatan selama 1-5 minggu dan kemudian sembuh secara spontan.

Gambaran klinik;

1.        sifilis primer, chancre atau ulkus durum kelihatan pada tempat masuknya kuman 10-90 hari setelah terjadinya infeksi. Chancre berupa papula atau ulkus dengan pingir-pinggir yang meninggi,padat, dan tidak sakit. luka primer kadang-kadang terjadi pada selaput lendir atau kulit ditempat lain (hidung,dada, perinium) dan pemeriksaan medan gelap (dark-field) perlu dilakukan dalam usaha untuk menemukan Treponema palidum disemua luka   yang dicurigai.

2.       Sifilis sekunder, gejala-gejala pada kulit timbul kira-kira 2 minggu – 6 bulan (rata-rata 6 minggu) setelah hilangnya luka primer. Kelainan yang khas pada kulit bersifat makulopapiler, folikuler, atau pustuler.

3.        Sifilis laten, sifilis laten tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala-gejala klinis. Tanda positif hanya serum yang reaktif, dan kadang-kadang cairan spinal juga reaktif . jika fase laten berlangsung sampai 4 tahun, maka penyakit ini tidak menular lagi, kecuali pada janin yang dikandung wanita yang berpenyakit sifilis.

4.       Sifilis tertier, kadang-kadang vulva ditemukan gumma. Disini ada kecenderungan bagi gumma untuk menjadi ulkus dengan nekrosis dan indurasi pada pinggirnya.

5.       Sifilis dan kehamilan, paling sedikit 2/3 dari wanita hamil dengan sifilis berumur 20-30 tahun. Efek sifilis pada kehamilan dan janin terutama tergantung pada lamanya infeksi terjadi, dan pada pengobatannya. Jika penderita diberi obat dengan baik, ia akan melahirkan bayi sehat. Jika ia tidak diobati, ia akan mengalami abortus atau partus prematurus dengan bayi meninggal atau dengan tanda-tanda sifilis congenital .Apabila infeksi sifilis terjadi pada kehamilan tua maka plasenta member perlindungan terhadap janin dan bayi dapat lahir dengan sehat. Apabila infeksi terjadi sebelum plasenta tebentuk dan dilakukan pengobatan dengan segera, infeksi pada janin mungkin dapat di cegah. Pada tiap pemeriksaan  antenatal perlu dilakukan tes serologic terhadap sifilis.

Penanganannya

Sifilis primer dan sekunder : salah satu dari yang dibawah ini dapat diberikan sebagai terapi :

o    Benzathin penicillin G 2.4 juta satuan intramuskulus (1.2 juta satuan pada masing-masing bokong kiri dan kanan)

o    Penicillin dengan monostearat aluminium dalam minyak (PAM) 4.8 juta satuan intramuskulus , biasanya diberikan 2,4 juta satuan seperti diatas dan 1,2 juta satuan berturut-turut selang 3 hari.

o    Prokain penicillin G dalam akua,600.000 satuan intramuskulus setiap hari selama 8 hari sampai berjumlah 4.8 juta satuan.

Sifilis laten : Diberikan benzathin penicillin G 2.4 juta satuan intramuskulus.jika tidak dilakukan pemeriksaan cairan spinal, maka penanganan harus juga memperhitugkan kemungkinan adanya neurosifilis yang asimptomatik.untuk ini diberikan benzathin penicillin G 1.2 juta satuan sebanyak 4 kali suntikan intramuskulus untuk 7 hari. Bagi penderita yang sensitif terhadap penisilin diberikan eritromisin 2 gram per os selama 10-15 hari.

4.    ENDOMETRIOSIS

Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan yang menyerupai endometrium ditemukan diluar cavum uteri, terutama dirongga panggul.

Histogenesis

          Ada 4 teori :

a.        Regurgitasi transtubal.(Sampson)

                    Pada waktu haid, darah dan bagian endometrium masuk ke cavum peritonei melalui tuba,lalu tumbuh.bisa terjadi pada keadaan uterus yang retrofleksi,stenosis cervical atau kelainan congenital.

b.       Celomic metaplasia doctrin.

                    Secara embryologis, epitel germinal dan peritoneum pelvis berasal dari epitel coelom. Oleh karena suatu perubahan yang abnormal (metaplasia) jaringan-jaringan tersebut berubah menjadi jaringan yang menyerupai endometrium.

c.        Disseminasi limfatik.

                    Jaringan endrometrium masuk kedalam sistim limfatik dari uterus pada waktu haid, kemudian menyebar kedaerah panggul.

d.       Hematogen

                    Untuk keadaan endometriosis yang tidak dapat diterangkan dengan teori-teori tersebut diatas.

               Tempat-tempat endometriosis :

     Ø Ovarium                                                                   

     Ø Ligament-ligamen

     Ø Septum rectovaginalis

     Ø Peritoneum pelvis

     Ø Umbilicus

     Ø Luka laparotomo

     Ø Kantong hernia

     Ø Appendix

     Ø Vagina

     Ø Vulva

     Ø Cervix

     Ø Kelenjar lympha

       

       Patologi

              Gambaran makroskopis ; mempunyai variasi bermacam-macam. Kadang-kadang tampak uterus dan adnexa seperti normal. Yang sering terjadi ialah dimana ditemukan tumor massa dikiri kanan dari pelvis yang melekat dibagian belakang bagian uterus. Bila dilepaskan akan keluar cairan kental seperti coklat.ovarium biasanya berupa kista kecil dengan warna tua. Ukuran kista jarang melebihi jeruk. Tuba tampak normal. Dibeberapa daerah tampak perlekatan dengan daerah hemorrhagis berwarna biru tua.

              Gambaran mikroskopis  ; ditemukan jaringan endometrium diluar cavum uteri, stroma dan kelenjarnya. Jaringan ini bukan saja dalam bentuk histologisnya menyerupai endometrium tapi juga fisiologis, ialah kadang-kadang ikut dalam proses haid.karena adanya desquamasi yang berulang, maka terjadi perubahan dalam batas endometrium yang kemudian diganti oleh jaringan ikat dan jaringan otot dan sel pseudo xanthoma. Oleh karena itu tidak jarang bahwa secara klinis jelas sudah ada endometrium,tetapi secara histologist tidak dapat dibuktikan. Endometriosis diovarium disebut kista endometrial atau kista coklat tetapi tidak semua kista ovarium yang mengandung cairan cokelat merupakan kista endometrial. Hal tersebut dapat disebabkan perdarahan dalam kista follikel atau cystadenoma.

       Endometriosis di tempat-tempat lain

      a. Ligament sacrouterinum

 Sering terjadi, berupa benjolan kecil yang dapat diraba dari fornix. Dapat pecah dan menyebabkan iritasi pada peritoneum.

      b.Septum rectovaginalis

Merupakan lanjutan dari endometriosis uterosacral, sebagai benjolan didaerah rectum yang ikut dalam siklus haid. Kadang-kadang menembus dinding vagina sebagai polyp vaginal, yang dapat berdarah pada waktu haid.

      c. Ligament rotundum

Merupakan benjolan-benjolan kecil.

      d.Umbilicus

Berupa benjolan kecil kebiru-biruan. Ukurannya bertambah besar pada masa haid, sakit tekan, kadang-kadang pecah kulitnya dengan perdarahan yang periodic.

      e. Luka perut laparotomi

Dapat terjadi pada setiap jenis laparotomi. Benjolan didaerah ini dapat mencapai ukuran besar, disertai rasa sakit yang periodic dan kadang-kadang perdarahan keluar.

            Gejala klinik

              Sering terjadi pada wanita berumur 25-45. Lebih banyak ditemukan pada golongan kaya dari pada yang miskin. Mungkin golongan yang rendah ini lebih sering hamil, sedangkan kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Dysmenorrhoe,  sering terjadi bila disertai endometriosis diligamen sacrouterium rasa sakit menjalar ke rectum dan daerah sacral.

    Terapi

Ada 2 jenis terapi yang dapat digunakan :

        1.  Operasi

Pada wanita muda dengan kista endometrial yang unilateral, hanya dilakukan salpingo-oophorektomi unilateral,kalau perlu disertai presacral neurektomi untuk menghilangkan rasa sakit. Dengan cara ini sering semua gejala hilang dan dapat hamil 25-50%. Kalau wanita sudah tua,tindakan operasi dapat lebih radikal,baik berupa hysterektomi totalis atau dengan disertai salpingo oophorektomi bilateral.

        2. Non operatif

a.        Radioterapi

Dilakukan pada penderita yang diagnosanya sudah jelas dan keadaan umumnya kurang baik. Maksudnya ialah castrasi.

b.       Terapi hormonal

Pada wanita yang masih ingin punya anak.

·         Progesteron.

Diberikan terus menerus untuk menciptakan keadaan pseudopregnancy. Selama pseudopregnancy tidak terjadi perdarahan baru dan darah lama diabsorbsi. Pengobatan ini dapat diberikan sampai berbulan-bulan. Ada kemungkinan dosisnya makin lama harus ditinggikan sampai 40mg sehari untuk mencegah perdarahan.

·         Testosterone.

Dosis 5mg per oral sehari,dapat menghilangkan gejala tanpa mencegah ovulasi. Baik untuk wanita muda yang ingin punya anak.

·         Oral pills.

Tumor Alat Kandungan

Ø  Tumor vulva

        Tumor jinak pada vulva :

1.     Tumor Kistik vulva

a.        Kista kelenjar Bartholini

Dapat berasal dari bartholini kronis, teraba sebagai suatu tonjolan pada bagian belakang dari labium majus, mudah digerakkan. Umumnya tidak memberikan keluhan,tetpi kadang-kadang mengalami pernanahan.

Terapi  ; ekstirpasi dan harus dapat diangkat seluruhnya, sebab dapat menyebabkan residif.

b.       Kista   sebacea atau inclusi

Terjadi sebagai akibat penyumbatan dari kelenjar sebacea yang.  meradang. Biasanya terjadi pada bagian dalam dari labia mayora atau minora. Isinya bahan sebacea dan sering mengalami suppurasi.

                    Terapi ; kalau perlu eksisi.

c.        Kista mucinosa

Kadang-kadang ditemukan dekat uretra atau bagian dalam dari labia minora.

d.       Kista saluran wolff

Sebagai sisa dari mesonephron, jarang sekali tampak dari vulva kecuali bila ukurannya cukup besar.

e.        Kista saluran nuck (hydrocele)

Ligament rotundum  yang berinsersi pada labium majus membawa elemen peritoneum. Kadang-kadang bagian ini terlepas dari perlekatannya dan berisi cairan, sehingga timbul kista yang merupakan benjolan di labium. Kista ini analog dengan dengan hydrocele pada pria.

f.         Endometriosis

Jarang terjadi biasanya timbul pada daerah kelenjar bartholini pada tiap haid,akan terasa sakit.

                    Terapi ; operatif dan non operatif.

2.    Tumor solid vulva :

a.     Fibroma

Berasal dari jaringan fibrous dari vulva biasanya berukuran kecil atau sedang, dan bertangkai. Ukuran yang terbesar 268 pounds.

                    Terapi ; operasi.

b.       Lipoma

Jarang terjadi hampir menyerupai fibroma. Berasal dari jaringan lemak disekitar labium mayus dengan konsistensi lunak, dapat bertangkai dan mencapai ukuran besar.

Terapi ; operasi.  

c.        Condylomata

Yang terjadi ialah condyloma acuminate (runcing). Penyebabnya ialah virus HPV type 6 dan II. Terjadi kalau vulva terus menerus dibasahi oleh flour. Tampak sebagai pertumbuhan yang menyerupai jengger ayam dengan ukuran berbeda-beda, multiple berserakan di vulva dan perineum. Bila disertai kehamilan tampak lebih besar menyerupai bloemkool dan dapat menghalangi persalinan.

Terapi ; podophylin 25% dalam tincture benzoin, sulfonamide systemic dan local, operatif, albothyl.

d.       Angioma

Walaupun jarang terjadi, sering mengganggu karena iritasi oleh popok,urine dan faece. Sifatnya congenital dan dapat menghilang sendiri bila anak menjadi besar.

Terapi ; tidak perlu ada tindakan kecuali bila ada indikasi.

e.        Hydradnoma

Walaupun jarang tetapi dianggap penting juga oleh karena sering disangka sebagai adeno carcinoma,berasal dari kelenjar peluh vulva, tampak sebagai benjolan kecil, bentuk dan konsistensi menyerupai fibroma. Kadang-kadang kulit diatasnya jadi merah, granuler atau berulcus. Dalam keadaan ini dapat berdarah, umumnya tidak memberikan gejala, kadang-kadang ada gatal-gatal. Tempatnya pada bagian dalam dari labia majora,tapi bisa pula pada labia minora atau perineum.

Terapi ; eksisi  

f.         Myoblastoma sel granuler

Jarang, berasal dari selaput myelin saraf.

Terapi ; ekstirpasi

g.       Nevus

Sering terjadi, mungkin berasal dari irritasi. Penyakit ini dianggap penting,oleh karena walaupun luas vulva hanya 1% dari seluruh permukaan tubuh, tetapi 7-10% dari melanoma yang ganas pada wanita terjadi pada genitalia externa.

Terapi ; eksisi yang kemudian dilakukan pemeriksaan PA karena ada bahaya keganasan.

      Tumor ganas pada vulva :

               Carcinoma vulvae,

                  Setelah ca dari uterus (servik dan korpus)dan ovarium, ca dari vulva merupakan penyakit yang paling  sering terjadi. Frekuensinya kurang lebih 3-4%  dari seluruh tumor ganas primer dari saluran genital. Lekoplaki  dianggap keadaan yang praecarcinomateus.

a.  Ca in situ

          Ca in situ dari vulva merupakan suatu kesatuan yang nyata, walaupun lebih jarang dari pada ca in situ dari cervix. Sifatnya pun hampir bersamaan, misalnya pada penyakit inipun ditemukan aktifitas mitose yang abnormal dari lapisan epitel, hanya saja disini jenisnya spinal, dan pula masih ditemukan tanda-tanda diferensiasi dari sel komponen walaupun jelas adanya anaplasi intraepithelial. Tapi jarang sekali ditemukan jenis sitologi ca in situ dari vulva yang murni. Paget’s disease dari vulva adalah bentuk khas  dari ca in situ yang ditandai oleh lesi merah dari epitel yang menebal, dan secara mikroskopis ditemukan ” paget cells” yang besar dan pucat.

b. Carcinoma invasive

          Umumnya merupakan penyakit wanita tua. Frekuensi yang tertinggi ialah pada umur 70 tahun. Penyakit ini dapat mulai di tiap bagian dari vulva. Jenis histologisnya yang sering ditemukan carcinoma sel basal. Hanya   ca primer gl. Bartholini jenisnya mungkin adeno ca, transitional epidermoid. Makroskopis tampak keputih-putihan , berulcus-ulcus atau granulomateus.         

c.   Ca sel basal

          Jarang terjadi, tampak sebagai ulcus dengan pinggir yang melipat. Dalam  pertumbuhannya vulva ca makin lama makin besar, dengan pertambahan indurasi, ulcerasi, dan oedem. Bila biarkan dapat merusak seluruh vulva. Metastase dapat mencapai kelenjar limfe femoral dan inguinal dalam waktu yang singkat, oleh karena komunikasi saluran limfe didaerah ini sangat   banyak.

Gejala   :  mula-mula berupa rasa sakit dan gatal, sering kali dalam anamnesa ada keluhan pruritas yang lama. Pada stadium yang lebih lanjut sakitnya makin hebat, sehingga perlu obat-obat analgetik.

Diagnostic : biopsy percoaan

Terapi  ;   1. Operasi,  untuk ca in situ –vulvektomi- PA.

Untuk ca invasive-vulvektomi radikal dengan mengangkat kelenjar limfe didaerah femoral dan inguinal.

Menurut Collins, hasil operasi tergantung pada luasnya daerah ca, kalau kurang  dari 3 cm prognose baik, kalau lebih dari 3 cm perbaikan tidak mungkin,5 years survival ; 50%

2.Radioterapi : x-ray jarang dipergunakan kecuali di skandinavia.

Ø Tumor vagina

        Tumor jinak pada vagina : 

1.  Kista  vagina

Ada 2 jenis kista vagina yang sering terajadi yaitu :

a.        Kista inculasi

Terjadi didinding bagian bawah, umumnya dibagian posterior, timbulnya dari inculasi dibawah permukaan mucosa, sebagai akibat dari lacerasi perineal atau penyembuhan yang kurang baik  pada perineoplastik. Umumnya berukuran  tidak lebih dari beberapa cm dan tidak jarang bersifat multiple. Dindingnya terdiri atas epitel gepeng berlapis dan isinya menyerupai keju.

b.       Kista  gartner

Berasal dari sisa saluran Wolff, yang berjalan dibagian lateral depan dari dinding vagina. Ukurannya bermacam-macam, mulai dari kista yang kecil sampai demikian besar sehingga menonjol dari introitus vaginae. Umumnya terletak pada bagian anterolateral. Secara mikroskopis, dindingnya dilapisi oleh bermacam-macam jenis epitel, bisa kubis, silindris, berambut atau tidak berambut dan kadang-kadang berlapis.

                        Jenis tumor vagina lainnya  :

·         Fibroma    

·         Fibromyoma

·         Adenosis

·         Condylomata acuminate

·         Endometriosis

·         Haematokolpos.

Gejala   :

Hampir tag memberikan gejala,biasanya diketahui secara tidak disengaja oleh penderita.

           Tumor ganas pada vagina :

1.         Carcinoma primer

          Lebih jarang terjadinya dari ca vulvae, hamper selalu dari jaringan epidermis. Hanya kadang-kadang saja ditemukan jenis adeno-carcinoma. Umumnya terletak pada dinding belakang, berkembang sebagai penumbuhan yang papiler atau dengan indurasi yang kemudian mengalami ulcerasi dengan gejala perdarahan. Pada stadium  yang lanjut  dapat mengadakan penetrasi kerectum, sehingga menimbulkan fistel rectovaginal.

Terapi :  Operasi dan radioterapi

2.         Carcinoma in situ

Bisa terjadi sebagai : 

Ca primer vagina, bersamaan atau sebagai lanjutan ca intraepitelial dari cervix, akibat ca cervix yang infasif.

Terapi : - radioterapi : radium atau cobalt

              -vaginektomi total.

3.        Carcinoma sekunder

Jenis ini sering terjadi, dapat merupakan metastase dari :

-          Ca cervik  :   Bila hanya mengenai 2/3 prox- stadium II

                      Bila  sudah mengenai 1/3 distal- stadium III

-          Ca corpus :  kalau vagina sudah terkena berarti corpus ca-nya sudah mencapai stad III.

Terapi : radiasi

-          Chorio carcinoma  :

Vulva dan vagina merupakan tempat metastase chorio ca yang paling banyak di samping metastase ke paru-paru. Tampak sebagai benjolan berwarna merah kebiru-biruan, batas jelas, bila disertai nekrose jadi rapuh dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.

Terapi :  - ekstirpasi dan chemoterapi

4.       Sarcoma

          Jarang ditemukan, tetapi dapat terjadi pada semua umur. Yang terkenal ialah jenis yang mempunyai bentuk anggur, yang disebut “ sarcoma botryoides”. Oleh spieglberg disebut sebagai “ sarcoma colli uteri hydropicum papillare”. Sifatnya sangat ganas, mula-mula disangka berasal dari cervix uteri dan mempunyai hubungan yang erat dengan mixed mesodermal tumors dari vagina. Kadang-kadang ada persamaan histologist dengan sarcoma mesodermal, walaupun asalnya berbeda.

          Umumnya jenis tumor ini terdapat pada bayi, walaupun kadang-kadang ditemukan pula pada wanita dewasa. Bentuknya yang menyerupai anggur berwarna merah jambu, polip yang oedematus dan menonjol dari vagina dapat dikatakan pathognomonis. Pada stadium yang lanjut, seluruh vagina dapat dikenai,dengan disertai metastase ke servix, parametrium dan abdomen.

Terapi :  operatif terdiri dari vaginektomi dan hysterektomi radikal dan radioterapi.

Ø  Tumor servix

Tumor  jinak pada servix

a.        Condylomata acuminate

Jarang terjadi,biasanya pada wanita dengan leucorrhoea yang banyak.

Terapi :  podophyllin dan ekstirpasi

b.       Polyp servix

Umumnya bertangkai, berasal dari mucosa intraservical tapi kadang-kadang dapat pula tumbuh dari daerah portio.

Makroskopis : Dapat tunggal atau multiple dengan ukuran beberapa cm, warna kemerah-merahan  dan rapuh. Kadang-kadang tangkainya jadi panjang sampai menonjol dari introitus. Kalau asalnya dari portio konsistensinya lebih keras dan pucat dengan tangkai yang tebal.

Histologis : berasal dari mucosa yang dilapisi oleh 1 lapis epitel yang terdiri dari sel-sel silindris yang tinggi, yang khas berasal dari endocervix,dengan kelenjar servix dan stroma dari jaringan ikat yang halus disertai oedem dan infiltrasi sel bulat. Sering pula disertai ulcerasi pada ujungnya yang menyebabkan terjadinya perdarahan. Banyaknya polip cervik yang menunjukkan metaplasia yang luas disertai infeksi menyerupai permulaan dari carcinoma, ca epidermoid kadang-kadang berasal dari polyp.

Gejala-gejala :  sering tidak memberikan gejala apa-apa dan baru diketahui pada pemeriksaan rutin lainnya. Kalau besar dapat menyebabkan fluor dan perdarahan intermenstruil atau perdarahan kontak setelah coitus. Mengedan terlalu kuat seperti waktu defekasi, dapat pula menyebabkan perdarahan. Seringkali gejala-gejalanya menyerupai carcinoma pada stadium permulaan.

Diagnose : inspeksi,palpasi,biopsi

Terapi    : ekstirpasi(+ kuretase),cauterisasi

Tumor ganas pada servix

Carcinoma cervix :  

     Penyakit ini mungkin merupakan yang terpenting diantara penyakit-penyakit alat kandungan lainnya, disebabkan oleh karena frekuensinya yang tinggi dan akibatnya terhadap penderita. Mamma ca lebih tinggi frekuensinya, tetapi cervix ca lebih sering mematikan. Lebih banyak diketahui mengenai  perkembangan epidermoid ca dari cervix dari pada penyakit-penyakit ca lainnya. Proses perubahan dari suatu epithelium yang normal, sampai menjadi ca invasive yang memberikan gejala , merupakan proses yang perlahan-lahan dan mengambil waktu bertahun-tahun. Dari saat diketahui adanya ca intraepithelial sampai adanya metastase kesekitarnya mengambil waktu 10 tahun atau lebih.

      Frekuensi :             frekuensi penyakit ini berbeda-beda tergantung pada klinik yang melaporkannya, bangsa, umur,dll. Misalnya  :  untuk wanita yahudi frekunsi 3,6 per 10.000, wanita porto rico 97,6 per 100.000, negro : 47,8 per 100.000 dan wanita kulit putih 13,5 per 100.000. publikasi yang baru menunjukkan bahwa ada perubahan didalam perbandingan antara frekuensi ca cervix dan ca endometrium. Kalau dulu ratio ini  berkisar antara 6 atau 8:1, sekarang menjadi 3:1. Ini berarti bahwa frekuensi ca corpus jadi lebih meningkat.

     Etiologi : walaupun dalam arti biologis sebab ca cervix belum diketahui,tetapi ada keadaan tertentu yang berhubungan erat sekali dengan penyakit ini, sehingga dapat dianggap sebagai factor-faktor etiologi.

1.     Factor social

a.        Telah diketahui bahwa frekuensi ca cervix pada wanita yahudi jauh lebih rendah dibandingkan dengn wanita kulit putih lainnya. Mereka menyangka bahwa persetubuhan dengan laki-laki yang tidak disunat lebih banyak menyebabkan ca cervix, karena hygiene penis tidak terawatt,dimana terdapat kumpulan-kumpulan smegma.tetapi ada laporan-laporan lainnya mengatakan bahwa tidak ada hubungannya antara tidak disunat dengan terjadinya ca cervix.

b.       Adanya hubungan antara kawin muda atau coitus pertama pada umur muda dengan terjadinya ca cervix.umur antara 15-20tahun merupakan periode rentan. Periode latent antara coitus pertama dan terjadinya ca kurang lebih 30 tahun.

c.        Wanita yang kawin lebih banyak dikenai penyakit ini daripada yang tidak kawin. Salah satu bukti mengenai hal ini ialah dengan memeriksa sebab kematian dari 13.000 biarawati ternyata tidak satupun mati karena ca cervix.

            Patologi  :  ada 2 jenis bentuk patologi,

a.        Berasal dari portio (cervix pars vaginalis) disebut squamous cell atau epidermoid ca.

b.       Berasal dari canalis cervicalis disebut adeno carcinoma.

Jenis yang pertama lebih sering terjadi.kedua jenis ini lebih ganas dari corpus ca. kadang-kadang ditemukan juga jenis sarcoma, tetapi jarang sekali.

Karsinoma servix timbul dibatas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari porsio dengan epitel kuboid/silindris pendek serlapis bersilia dari endoserviks kanalis servix . pada wanita muda SCJ ini berada diluar ostium uteri eksternum, sedang wanita berumur >35 tahun,SCJ berada didalam kanalis servix. Pada awal perkembangan kanker servix tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan speculum, tampak sebagai porsio yang erosive ( metaplasi skuamosa) yang fisiologik atau patologik.

            penanganannya 

         terapi karsinima serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara histologik  dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang  sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker /tim onkologi). Pada tingkat klinik (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (crysurgery) atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderitanya masih muda dan belum mempunyai anak. Dengan biopsy kerucut (conebiopsy) meskipun untuk diagnostic,acapkali menjadi terapeutik. Ostium uteri internum tidak boleh sampai rusak karenanya. Bila penderita telah cukup tua, atau sudah mempunyai cukup anak,uterus tidak perlu ditinggalkan agar penyakit tidak kambuh (relapse) dapat dilakukan histerektomi sederhana (simple vaginal hysterektomi).

            Karsinoma serviks uterus dalam kehamilan

         Tumor ganas diserviks tidak menghalangi untuk adanya kehamilan. Terdapat kira-kira 1 di antara 3000 kehamilan. Tidak ada perbedaan antara karsinoma serviks dalam dan diluar kehamilan, mengenai perjalanan penyakitnya, dalam rasio kesembuhan pada tingkat klinik yang sama. Untuk penanganan primer dipilih pembedahan, karena penyinaran mempunyai efek samping yang merugikan penderita  yang berusia muda.

            Penanganan sirugik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan. Pada tingkat 0 kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung spontan, dan bila 3 bulan pasca persalinan masih tetap ada, maka ditangani seperti kondisi tidak hamil dengan memperhatikan tingkatan klinik yang ada saat itu.

      Pada tingkat klinik I,II, keatas dengan kehamilan :

1.     Trisemester -I dan awal trimester-II: histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dengan janin in utero.

2.    Trimester-II lanjut: ditunggu sampai janin viable (dapat hidup diluar rahim (kehamilan > 34 minggu). Dikerjakan seksio sesarea klasik/corporal, diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

3.     Trimester-III : seksio sesarea klasik/corporal dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

4.    Pasca persalinan : histerektomi radikal dengan limfadenektomi  panggul.

Ø  Tumor korpus uteri

1.   Hyperplasia endometrium

                 Sering dihubungkan dengan perdarahan fungsional. Sebetulnya penamaan functional bleeding adalah penamaan klinis, sedang hyperplasia adalah klasifikasi PA walaupun hyperplasia endometrium merupakan penyebab functional bleeding, tetapi masih ada penyebab lainnya.

Gambaran histologist :

                 Gambaran histologist  ini disebabkan karena rangsangan estrogen yang terus-menerus tanpa progesterone. Hal ini berhubungan dengan siklus anovulatoar. Dalam keadaan ini follikel tidak pecah. Tapi tumbuh terus dan menyebabkan penumbuhan yang abnormal  dari endometrium. Perubahan yang khas pada ovarium ialah tidak adanya corpus luteum disertai adanya satu atau beberapa follikel yang berfungsi, kadang-kadang berbentuk polykistik, kadang-kadang cortex menebal, sehingga menyerupai ovarium stein-leventhal. Kadar estrogen yang meninggi menghambat produksi gonadotropin(feed back mechanism). Akibatnya rangsangan terhadap pertumbuhan follikel berkurang, kemudian terjadi regresi dan diikuti oleh perdarahan.

Gambaran Mikroskopis :

                 Tampak gambaran yang disebut swiiss cheese pattern, dengan sifat sebagai berikut : 

-          Disparitas lumen kelenjar-kelenjar

-          Epitel kubis atau silindris, dengan inti yang jelas

-          Stroma hyperplastik

-          Tidak ada tanda sekre

         Hyperplasia focal

           Terjadi hyperplasi secara setempat disebabkan pada daerah itu terdapat endometrium basal yang immature, yang tidak responsive terhadap pengaruh progesterone. Disini terjadi hyperplasia walaupun siklusnya biphapatic.

        Gambaran mikroskopis : 

              Banyak variasi, bila tampak sebagai polyp. Biasanya penumbuhan polyp hanya sampai ostium internum, tidak pernah sampai ke canalis cervikalis, oleh karena canalis servicalis tidak dipengaruhi estrogen. Kadang-kadang endometrium tebalnya normal atau lebih tipis.

        Hyperplasia proliferative (atypis)

        Suatu keadaan dimana tampak proliferasi yang hebat sehingga sukar dibedakan dengan ca. dapat mengenai seluruh permukaan endometrium atau setempat. Dalam keadaan yang meragukan halban menganjurkan dictum sbb: Nict karzinom, aber besser heaus.

        Terapi : Pada wanita muda, hyperplasia kadang-kadang dapat baik sendiri, oleh karena endometrium yang hyperplastik dapat keluar dengan menstruasi. Pada wanita tua => hysterektomi.

        Sebab perdarahan pada hyperplasia :

              Secara umum disebabkan oleh karena pengaruh timbale balik dari ovarium dan hypofise.

          Factor-faktor local yang ikut terlibat ialah :

-          Adanya nekrobiosis setempat

-          Perubahan pembuluh darah dalam bentuk bertambahnya permeabilitas.

-          Adanya saluran pembuluh darah yang menyerupai sinus yang letaknya dipermukaan.

          Polyp endometrium

-          Merupakan hyperplasi endometrium setempat

-          Bertangkai kadang-kadang panjang sekali, sampai keluar dari vagina.

-          Dapat ganda atau tunggal.

Gejala-gejal

-          Umumnya ditemukan pada umur 40 tahun

-          Perdarahan

-          Nyeri bersifat kolik kalau polyp besar.

Terapi : kuretase

2.   Adeno carcinoma dari korpus uteri

Corpus carcinoma = endometrial carcinoma, frekuensinya lebih tinggi dari adeno ca cervix, tetapi lebih kurang dari epidermoid ca cervix.kalau ca dari cervix banyak ditemukan pada golongan rendahan, ca corpus justru sering ditemukan pada kelas tinggi. Lebih sering terjadi pada wanita  yang tidak kawin dan nullipara. Factor-faktor lain yang agaknya berpengaruh ialah geografi,status rasial atau ethic. Juga dengan meningginya life expectancy kemungkinan mendapat ca corpus makin besar. Umur rata-rata untuk mendapat ca corpus ialah 57 tahun, jadi lebih tua dari pada ca cervix.

Adenoacanthoma dari uterus

        Merupakan variasi   dari adeno ca endometrium, dimana ditemukan sel gepeng. Sel ini  umumnya berdiferensiasi baik, bentuknya seragam tetapi acanthosis yang terjadi bersama-sama dengan ca corpus adalah maligna. Dari mana asalnya belum jelas.

Penyebaran  adeno ca  :  daerah penyebarannya ialah, myometrium,ovarium melalui tuba atau susunan limfe, vagina(prognosa lebih jelek),kelenjar limfe, peritoneum, jauh,hati, paru-paru.

Terapi : irradiasi, operasi,terapi hormonal, irradiasi+ operasi.

3.   Myoma uteri

              Merupakan jenis tumor uterus yang paling sering. Disangka bahwa 20% dari wanita berumur 35 tahun menderita myoma uteri, walaupun tidak disertai gejala-gejala.

                  Myoma uteri tidak pernah terjadi setelah menopause, bahkan yang telah adapun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Bila myoma uteri bertambah besar pada masa postmenopause, harus difikirkan kemungkinan terjadinya degenerasi maligna (sarcoma).

                  Berdasarkan posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis.

1.      Myoma  submucosa

Tumbuhnya tepat dibawah endometrium. Paling sering menyebabkan  perdarahan yang banyak, sehingga memerlukan hysterektomi, walaupun ukurannya kecil. Adanya    myoma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu “curet bump”(benjolan waktu kuret). Kemungkinan terjadinya degenerasi sarcoma juga lebih besar pada jenis ini. Sering mempunyai tangkai yang panjang sehingga menonjol melalui cervix atau vagina disebut sebagai myoma submucosa bertangkai yang dapat menimbulkan “Myomgeburt” sering mengalami nekrose atau ulcerasi.

2.    Interstitial atau intramural

Terletak pada myomametrium. Kalau besar atau multiple dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

3.     Subserosa atau subperitoneal

Letaknya dibawah tunica serosa, kadang-kadang vena yang ada dipermukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intraabdominal. Kadang-kadang myoma subserosa timbul diantara dua ligament latum, merupakan myoma intraligamenter. Yang dapat menekan ureter. Adakalanya tumor ini mendapat vascularisasi yang lebih banyak dari omentum sehingga lambat laun terlepas dari uterus, disebut sebagai parasitic myoma. Myoma subserosa yang bertangkai dapat mengalami torsi.

           

    Gejala-gejala  : 

              Adanya myoma tidak selalu memberikan gejala,

·         Tumor massa, dibawah perut

                  Seringkali penderita pergi ke dokter karena adanya gejala ini.

·         Perdarahan

                  Biasanya  dalam bentuk menorrbagi. Yang sering menyebabkan gejala perdarahan ialah jenis submucosa sebagai akibat pecahnya pembuluh-pembuluh darah. Perdarahan oleh myoma dapat menimbulkan anemia yang berat. Myoma intramural juga dapat menyebabkan perdarahan, oleh karena ada gangguan kontraksi otot uterus. Jenis subserosa tidak menyebabkan perdarahan yang abnormal. Kalau ada perdarahan yang abnormal harus diingat akan kemungkinan yang lain yang timbul bersama dengan myoma yaitu : adeno carcinoma, polyp, factor fungsionil.

·         Nyeri

              Gejala ini tidak khas untuk myoma , walaupun sering terjadi. Keluhan yang sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa nyeri dan sakit pada myomata mungkin disebabkan gangguan peredaran darah, yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan perlekatan ke omentum usus. Kadang-kadang pula rasa sakit disebabkan torsi pada myoma subserosa. Dalam hal ini sifatnya akut disertai enek dan muntah-muntah. Pada myoma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan terhadap urat syaraf, dan menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.

·      Akibat tekanan= pressure effect

                  Bila menekan kandung kencing akan menimbulkan kerentanan kandung kencing (bladder irritability), pollakisuria dan dysuria. Bila uretra tertekan  bisa timbul retention urinae. Bila berlarut-larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rectum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam cavum douglasi dapat menyebabkan retention urinae. Kalau besar mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau terjadi tekanan pada vena cava interior akan terjadi oedema dari tungkai bawah.

            Gejala-gejala sekunder ;

-           Anemia

-          Lemah

-          Pusing-pusing

-          Sesak nafas

-          Fibroid heart, sejenis degenerasi myocard, yang dulu disangka berhubungan dengan adanya myoma uteri. Sekarang anggapan ini disangkal.

-          Erythrocytosis pada myoma yang besar.

4.    Adenomyosis

          Adenomyosis adalah suatu kelainan benigna pada uterus, dimana terjadi invasi dari jaringan endometrium kelapisan myometrium. Jadi, adenomyosis adalah suatu endometriosis yaitu suatu pertumbuhan yang ektopik dari jaringan endometrium. Nama lain  dari endometriosis ialah Endometriosis interna.

          Endometriosis interna ialah endometriosis yang mengenai daerah panggul lainnya. Kedua jenis endometriosis mempunyai banyak sifat yang sama. Yang berbeda ialah bahwa yang interna lebih banyak terjadi pada wanita di atas 40 tahun dan telah punya anak,sedangkan yang eksterna terutama mengenai wanita muda yang mandul.

Patologi

        Pembesaran uterus pada adenomyosis bersifat difusi, tidak berbenjol-benjol seperti myoma uteri. Dinding uterus menebal terutama sering mengenai dinding belakang. Pembesaran uterus biasanya tidak terlalu besar,maksimum sebesar jeruk. Tetapi adenomyosis sering terjadi bersama-sama dengan myoma uteri. Adenomyosis sering menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan alat-alat sekitarnya.

Gejala-gejala klinik :

Menorrhagi  dan dysmenorrnoe

          Keluhan ini sering menghebat pada umur lebih tua (50 tahun ) dan pada multiparitas. Menorrhagi disebabkan oleh karena jumlah endometrium yang bertambah dan dysfungsi ovarium. Dysmenorrnoe bersifat kolik, karena kontraksi uterus yang terangsang oleh pembekakan pulau endometrium yang ikut dalam siklus menstruasi. Bila disertai endometriosis externa yang biasanya mengenai ligamentum sacrouterium, rasa sakitnya menjalar kedaerah rectum dan daerah sacral.

Terapi :  karena penyakit ini tergantung pada fungsi ovarium maka bila ditemukan pada wanita premenopausal dengan gejala-gejala yang tidak begitu hebat, dilakukan hysterektomi atau kalau perlu disertai pengangkatan kedua ovarium,( tergantung pada umur dan adanya endometriosis externa ).

5.     Sarcoma dari uterus

        Terjadi lebih jarang dari carcinoma. Frekuensinya 15%  dari seluruh tumor ganas uterus. Walau pun jarang,tetapi dianggap penting karena mudah menyebar secara hematogen keparu-paru dan hepar.

      Leiomyosarcoma  : merupakan komplikasi yang jarang dari myoma uteri, frekuensi kurang lebih 0,2 %. Bila ada pembesaran myoma pada post menopause harus dicurigai adanya sarcoma.

Histologist, paling sedikit harus ditemukan 2 gambaran mitotic per HPF,untuk dapat, membuat diagnose sarcoma.

6.     Chorio carcinoma

          Biasanya tejadi sebelah mola hydalidosa.

Gejala  : 

-          Pernah menderita mola hydatidosa,abortus atau kehamilan biasa.

-          Metrorrhagia

-          Uterus tetap besar dan lunak ( subinvolusi)

-          Metastase divagina berupa tumor yang berwarna biru atau di paru-paru ( menimbulkan haemoptoe)

-          Reaksi biologis tetap positif.

Mikroskopis :

-          Sel-sel trofoblas

-          Nekrose

-          Perdarahan

-          Infeksi

-          Terapi : methotrexate dan hysterektomi.

Ø   Tumor ovarium

Tumor jinak pada ovarium

                Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala  dan tanda,terutama tumor ovarium yang kecil. Sebagian besar gejala ada tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut.

              Akibat pertumbuhan

       Adanya tumor didalam perut bagian bawah bisa menyebabkan pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat disekitarnya disebabkan oleh besarnya tumor  atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid yang tidak seberapa besar tetapi terleak didepan uterus dapat menekan kandung kemih dan dapat menimbulkan gangguan miksi,tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dll.

                  Diagnosis :

        Jika tumor ovarium  bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah tumornta jinak atau ganas. Tidak jarang hal ini tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi,akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan diagnosis diferensial. Metode-metode yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan diagnosis yang tepat ialah :

§  Laparoskopi

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.

§  Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak.

§  Foto roentgen.

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.

§  Parasentesis

Fungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites. Perlu diingat bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.

       Dibawah ini tumor-tumor dibagi dalam tumor nonneoplastik dan tumor neoplastik jinak,dan tumor neoplastik jinak dalam tumor kistik tumor solid.

1.     Tumor nonneoplastik

a.  Kista follikel

                Kista ini berasal dari folikel d e graaf yang tidak sampai berovulasi, namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi kista. Bisa didapati satu kista atau beberapa dan besarnya biasanya dengan diameter 1-1,5 cm.

b. Kista korpus luteum

                Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum mempertahankan dirinya,perdarahan yang sering terjadi didalamnya menyebabkan terjadinya kista, berisi cairan yang berwarna merah coklat karena darah tua. Frekuensi kista korpus luteum lebih jarang daripada kista folikel,dan yang pertama bisa menjadi besar daripada yang kedua.

                Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum member gambaran yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna  kuning ,terdiri atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka.kista korpus luteum dapat menimbulkan gangguan haid, berupa amenore diikuti oleh perdarahan tidak teratur . adanya kista dapat pula menyebabkan rasa beratd diperut bagian bawah. Rasa nyeri didalam perut yang mendadak dengan adanya amenore sering menimbulkan kesulitan dalam diagnosis diferensial dengan kehamilan ektopik yang terganggu.

                Penanganan kista korpus luteum ialah menunggu  sampai kista hilang sendiri. Dalam hal dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum diangkat tanpa mengorbankan ovarium.

c.  Kista teka lutein

                Pada mola hidatidosa,koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut, ovarium dapat membesar dan menjadi kistik. Kista biasanya bilateral dan bisa menjadi sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat luteinisasi sel-sel teka . sel-sel granulose dapat pula menunjukkan luteinisasi, akan tetapi seringkali sel-sel menghilang karena atresia. Tumbuhnya kista ini dipengaruhi  oleh hormone koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium mengecil spontan.

d. Kista inkulasi germinal

                Kista ini terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari pitel germanitivum pada permukaan ovarium. Tumor ini lebih banyak terdapat pada wanita yang lanjut umurnya, dan besarnya jarang melebihi diameter 1 cm. kista ini biasanya secara kebetulan ditemukan pada pemeriksaan histologik ovarium yang diangkat waktu operasi.

                Kista terletak dibawah permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak rendah dan isinya cairan jernih  dan serus.

e.  Kista endometrium

                Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium.

2.     Tumor ovarium neoplastik 

a.  Kistoma ovarii simpleks

                Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan didalam kista jernih, serus dan berwarna kuning.  Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Berhubung dengan adanya tangkai, dapat terjadi torsi (putaran tangkai)  dengan gejala-gejala mendadak. Diduga bahwa kista ini suatu jenis kistadenoma serusom,yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubung dengan tekanan cairan dalam kista.

b. Kista endometrioid

                Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel,yang menyerupai lapisan epitel endometrium. Kista ini yang ditemukan oleh sartesson dalam tahun 1969, tidak ada hubungannya dengan endometrium ovarii.

c.  Kista dermoid

                Sebenarnya kista dermoid ialah satu teratoma kistik yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna,seperti epitel kulit,rambut,gigi,dan produk glandula sebasea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen entoderm dan mesoderm. Tentang histogenesis kista dermoid,teori yang paling banyak dianut ialah bahwa tumor berasal dari sel telur melalui proses parthenogenesis.

              Angka kejadian

      Tumor ini merupakan 10% dari seluruh neoplasma ovarium yang kistik,dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda. Ditaksir 25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada masa reproduksi walaupun kista dermoid dapat ditemukan pula pada anak kecil. Tumor ini dapat mencapai ukuran yang sangat besar, sehingga beratnya mencapai beberapa kilogram.

              Gmbaran klinik

      Tidak ada cirri-ciri yang khas pada kista dermoid. Dinding kista kelihatan putih,keabu-abuan,dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas lalu kelihatan seperti kista berongga satu, akan tetapi bila dibelah,biasanya Nampak satu kista besar dengan ruangan kecil  dalam dindingnya. Pada umumnya terdapat satu daerah pada dinding  bagian dalam,yang menonjol dan padat.

        Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal,mesodermal dan entodermal. Maka dapat ditemukan kulit,rambut,kelenjar sebasea,gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat( mesodermal), dan mukosa traktus gastrointestinalis, epitel saluran pernapasan, dan jaringan tiroid (entodermal).

        Pada kista dermoid dapat terjadi torsi tangkai dengan gejala nyeri mendadak diperut bagian bawah. Ada kemungkinan pula terjadi sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam rongga peritoneum.kista dermoid adalah satu teratoma yang kistik .umumnya teratoma solid ialah suatu tumor ganas,akan tetapi biarpun jarang,dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak.

Terapi  pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan,biasanya dengan seluruh ovarium.

d.   Fibroma ovarii

                Semua tumor yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi ini tidak berarti bahwa mereka itu semuanya neoplasma yang ganas, meskipun semuanya mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas ini sangat berbeda pada berbagai jenis,umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium atau dari beberapa sel mesenkhim yang multipoten.

Fekuensi : tumor ini merupakan 5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada penderita dalam masa menopause dn sesudahnya.

Gambaran klinik : tumor ini dapat mencapai diameter 2 sampai 30 cm,dan beratnya dapat mencapai 20 kilogram, dengan 90% unilateral. Permukaannya tidak rata.konsistensi keras,warnanya merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor,ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum, sebaliknya ada yang cukup lunak dan disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel ditengah-tegah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa,kadang-kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Mungkin pula terdapat elemen-elemen otot polos (fibromioma ovarii) dan kelenjar-kelenjar kistik (kistadenofibroma ovarii). Fibroma ovarii yang besar biasanya mempunyai tangkai,dan dapat terjadi torsi dengan gejala-gejala mendadak. Yang pen  ting ialah bahwa pada tumor ini sering ditemukan sindrom meigs. Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah kurang dari 1%.

Terapi  :  terapi terdiri atas operasi yaitu ooforektomi sesudah operasi, asites dan hidrothoraks menghilang secara spontan.